日 期：2023.10.18
主講人：張博雅院長
講 題：公共衛生的過去、現在與未來
編 輯：陳品君
校 稿：蔡元豪、蘇郁秦
一、 世界與台灣：傳染病的世紀挑戰
歷史上有很多重大的流行病，14世紀的黑死病，死亡人數約有兩億，佔歐洲整個人口的三分之一；在1870到1874的天花，死亡人數約三億五千萬；霍亂、西班牙、艾滋、SARS，跟到現在還沒有終止的COVID-19。
台灣過去也有很多流行病，但是經過前輩們的努力，民國37年鼠疫就絕跡了，天花也在44年絕跡，狂犬病則在民國48年絕跡，直到101年的5月23號有鼬獾造成的傷亡，在民國54年的11月1號WHO世界衛生組織宣布台灣為瘧疾根絕地區，遺憾的是我們小兒麻痺目前尚未根除。
二、 公共衛生的推手與行政演進
公共衛生過去面對的問題包括戰爭、瘟疫、經濟的變動、人口的增加或減少，氣候、糧食跟教育的種種的問題，都會影響到我們公共衛生的執行跟需求。
對於台灣公共衛生有很多的貢獻的大前輩們：
- 顏春輝署長：他擔任了15年之久的台灣省政府衛生處長，也兼管洛克斐勒基金會與政府合作的潮州瘧疾研究中心，後來更名是台灣省瘧疾研究所，期間有效遏阻全台灣的霍亂、天花、瘧疾跟狂犬病的蔓延。
- 許子秋署長：他也是醫生但是他從最基層的衛生、行政科員當起，他最大的成就在於撲滅霍亂，減少小兒麻痺等傳染病以及實施家庭計畫，主張節育的人口控制，曾受聘為世界衛生組織的顧問，派到亞洲各國去指導人口節育的工作，他也制定各式法規，包括優生保健法、廢棄物管理法、食品衛生管理法等，是台灣衛生行政以及人口節育的宣導者。
- 陳拱北教授（公共衛生之父）台大醫學院公共衛生研究所的所長，成功地防治地方性的甲狀腺腫、烏腳病的研究，以及改善當地飲用水資源。1970受哈佛大學cutter演講會的邀請做了「將來醫事人才訓練在東南亞」的演講，他一生做衛生台灣衛生政策的研究，同時倡設了貢寮社區衛生中心，也是後來的群體醫療職業中心的雛形，對改善偏遠鄉鎮的醫療資源不足頗有貢獻。同時，他致力於國際衛生外交、醫事人力研究與規劃、提升公共衛生教育、提議癌症登記研究等等。
- 王金河：烏腳病的守護神，提供近50年烏腳病患的免費服務，同為看診醫生的謝緯，兩位都給予醫療奉獻獎的最高榮耀。
- 蔣夢麟：他極有勇氣地提倡避孕，發行避孕小冊也進行婦女生育率的研究。
三、 那些年的公衛生活記憶
台灣在民國34年的時候只有15個衛生所，民國48年的時候是先有衛生院，也就是現在的衛生局，在各縣市開始成立，在山地跟離島地區也成立了衛生室。台灣整個的衛生行政系統就是：中央的衛生最高主管機關，衛生福利部，(省)市就是台灣省衛生處，市就是直轄市衛生局，縣市就是各縣市政府的衛生局、以及鄉鎮市區的衛生所。
台灣的公共衛生發展我們簡單把它分成4個階段：
- 日據時代：
當時極力推動疾病防治，包括寄生蟲、結核病、癩病、性病跟砂眼
那時砂眼在國小學同的罹患率是75%以上，然後在1954年WHO UNICEF聯合國兒童基金會協助台灣設置的砂眼防治中心，藉由醫師幫學童點眼藥膏的眼藥，逐步把砂眼控制住。而甲狀腺腫的防治是靠食鹽加碘的計畫，讓罹患率從21.6%降至4.3%，台灣的鹽巴裡頭都含碘，對於甲狀腺控制是很好的。
- 光復前，臺灣省行政長官公署：
新生兒護理指導的衛生十大信條歌，當時一位醫師在台灣省政府教育廳裡頭當督學，他讓每一位小學生在早上升旗以後回到教室要唱信條歌:
第一條，洗手記得牢，飯前、大小便後，一定要洗手。
第二條，東西分清茶杯、碗筷、毛巾，不要借別人使用。
第三條，青菜豆湯，加上水果雞蛋，吃了保平安。
第四條，大便要按時。
第五條，手帕記得牢，咳嗽、打噴嚏蒙著口語鼻。
第六條，姿勢端正，坐著、立著、走著，胸膛要前挺。
第七條，常常洗澡、戶外遊玩、刷牙記得早晚各刷一次，等等
- 光復後，民國36年到60年：重要的疾病防治是結核病、癩病、精神病跟瘧疾
- 衛生福利部：102年7月23號正式成立到現在：
我們在1959年成立了「婦幼衛生研究所」，1964年時台灣還有108個鄉鎮沒有開助產室，更不用說婦產科的醫生，32%的分娩由非合格助產士接生的，構成母子健康的危險，所以我們推動了孕前門診還有台灣省獎勵助產士下鄉實驗的計劃。在1966到1982這16年當中，產前產後的護理及衛生教育改善很多，我們也從1964年開始預防接種學齡前兒童的小兒麻痺疫苗，並進行健康管理改善、婦幼營養以及婦幼衛生的教育。
台灣地區的十大死因的變化，民國41年，第一大死亡原因是胃炎、十二指腸炎、腸炎及大腸炎，然後是肺炎、結核病、心臟疾病以及中樞神經系統的一些血管病變，腎炎、腎水腫、惡性腫瘤排在第八位，支氣管炎、瘧疾排在第十位。
民國91年，第一個已經是惡性腫瘤，然後腦血管疾病、心臟病、糖尿病、事故傷害，接著是慢性肝病、肝硬化、肺癌、腎炎，還有自殺。
民國110年的時候就已經是癌症心臟相關的疾病排前，還有肺炎、腦血管疾病、糖尿病、高血壓性疾病似乎相反，慢性呼吸道疾病、肺炎、腎病症候群，還有慢性肝病以及肝硬化，我們還可以看得出來現在的總死亡率比前十年還高，為什麼我們醫藥這麼發達死亡率反而更高？是因為人口結構的改變，老年人口增加，所以在整個的死亡率方面就會有所改變。
十大癌症的死因的變化，110年的時候是氣管、支氣管及肺癌是第一位，接著是結腸、直腸、肛門、乳癌、前列腺癌、口腔癌、胰臟癌、胃癌、食道癌，以及卵巢癌，目前的十大死因癌症占比越來越多，比十年前的癌症死亡率還要高。
四、 台灣的驕傲：全民健保與B肝防治
這一些年來我們也有B型肝炎的防治的工作，以前台灣肝病非常嚴重，肝病可以從輸血、皮膚黏膜的傷口感染、母子間的垂直感染及抗原陽性的母親傳染，那為了截斷這一種母子感染的問題，我們從1984年開始，嬰兒接種以帶原母親的新生兒優先，再普及到所有的新生兒、學齡前兒童、未感染醫護人員，接下來針對沒有感染的國小學童，以及帶原者的家屬，還有針對沒有感染的國中生、高中生、高職生、五專學生。
到1993年的時候，20歲以上的沒有感染者都要接受B型肝炎疫苗，所以我們的接種率已經達到九成。國小一年級的B肝帶原率有11%降為1.7%，2010年就下降到0.1%。我後來還整天問相關單位，他們也是說大概0.8%是最低的，這表示說我們在B型肝炎的防治上已經相當有功效。
到底健康是什麼？WHO在1976就已經宣佈希望在2000年之前，每一個人都健康到Health for All by the year 2000，在2000年達到Health for All the 21st Century，然後又在2010年有Health for All in your community在社區裡面每一位都健康。
全民健保是台灣社會制度裡頭最大的工程建設，規劃七年、立法一年、四天上路，開放前只有公保及其眷屬、勞保、農保，還有一些里鄰長及民意代表的一些保險，所以是整整合了台灣三個不同體系、13個醫療保險制度而成立的，1995年民國84年3月1日正式實施。
全民健保的特色
1. 強制性的全民納保醫療費用採部分負擔，付予醫療院所控制醫療費用的責任，社會保險為主但兼顧的社會福利，並以個人薪資多寡來計算。
2. 健保財務獨立自主。
3. 補充保費，除了薪資以外，如果投資獲利或者銀行利息，會收入健保的補充保費。
五、 公共衛生的定義與未來挑戰
公共衛生的定義是什麼呢？1920年耶魯大學教授說:「公共衛生是一門預防疾病、延長壽命、增進健康與效率的科學和藝術，經由組織的社區力量從事環境衛生傳染病管制、個人衛生教育並組織醫護事業，以早期診斷與治療疾病來發展全社會機構保障人人都有足以維持健康的生活水準。凡此種種的努力是為了使每一位國民都能實現健康與長壽的天賦權利。」所以公共衛生的問題隨著時間、地區的不同而不同，同時隨著社會變遷而會更新、複雜，或者因為世界各地區的自然與社會環境而大異，造就的事都不一樣。
公共衛生政策的考量經濟的不平等、社會規範、健康行為、健康狀態，再經由有組織的社區力量從事環境衛生、傳染病管制、個人衛生、教育組織、醫護事業，以利早期診斷與治療與發展社區機構，以保障人人都有足以維持健康的生活水準，我們是面對問題解決問題，包括面臨傳染病，不管是清潔環境還是消滅病媒還是增強體力的免疫注射。
針對人口壓力則有家庭計畫，現在鼓勵生育，母子死亡率的降低靠婦幼衛生來幫忙，醫療機構醫師人力要均衡管理跟運用，健康的促進菸害防制、反檳榔，還有健康體能的促進，健康維護事故傷害的預防，包括騎機車戴安全帽，也是我們衛生署的時後也大力的提倡、職業病防治勢力跟口腔保健精神醫療在預防保健方面的種老年病、高血壓、高血糖、高血脂還有癌症防治，現在有些不只是到中老年，年輕時候也可能有，所以預防是很重要的。
各種因素都可能互相影響公共衛生，包括老年人口增加導致慢性病會增加；經濟發展之後人平均命延長了；交通發達也讓噪音增加了；工業化產生的環境污染問題；科技發達減少急性傳染病等，未來全球公共衛生可能面臨人口、貧脊、飢餓、糧食短缺、全球暖化、氣候異常、缺水、瘟疫蔓延、長期照顧、勞力、外勞的問題，還有隨著需要面對新興疾病或突發事故的挑戰，台灣需要更多準備，並多與國際合作來因應多變的未來。
Q&A
問:「健康裡面預防勝於治療，最近有物理治療師修法，不用醫囑就可以做健康促進的運動，我想問未來會不會有相關的政見或是法律?」
答：「光是健康促進的話是沒有問題，你如果要做治療的話，應該是配合這個醫師的指示，比較安全、妥當。」
問：「前幾年，國家增設中山大學學士醫學系，以及清華大學學士醫學系，最近又通過了慈濟大學藥學系以及陽明交通大學中醫學系的增設，我想請問為何在醫療人員那麼飽和的情況下，加上健保每年的金額逐漸限縮的，這個比較封閉的資源環境下，政府仍然會一再的允許增設這些醫藥相關的科系呢?」
答:「我不能代表政府，但醫學方面有很多的研究要持續有進展，才能夠做最好的醫療服務，所以為什麼要設置，要看他們的決行單位是基於怎麼樣的一個決策，這個我們目前不曉得，很抱歉。」
高醫陳建志補充:「我個人認為說這些系所的增設可能也有比較複雜的考量，比方說中山大學為了進入到學校排名的前段，有醫學系可以加分，可能並不是考量國家人力需求的角度在思考這個問題，如果從公共衛生的角度來看則有些不合理，因為增設會讓每年的1300個醫學系的畢業學生的名額做調整，特別是公費生的名額，醫師相對護理師來說是人力充沛的。
護理人力最近短缺，但增設名額也不一定能夠增加護理人力，尤其是我們人才培育需要時間，政府應該藥用長遠的角度來思考這個問題，如果真的預防保健做得好，真正要做疾病治療的需求應該會降低，那是不是1300個醫學生的人數會太多？而在未來，醫學生的養成所需的時間是超過10年的，所以我們現在就要考慮到10年後的環境變化，但我們可能沒有辦法完全瞭解或完全預測到未來會發生什麼事情。
所以我個人覺得公共衛生真的是一個非常重要的領域，除了從微觀的角度看個人的健康狀況之外，也要從公共衛生這個比較宏觀的視野來看，培養嚴謹的思考邏輯。」
問：「為什麼台灣的健保體系可以做的比其他國家都還要來的成功? 台灣的健保體系到底是有什麼優點可以維持這麼長久?」
答：「全民健保開放之前是公保、勞保、農保三種醫療體系的13種不同的醫療制度，各分署不一樣的單位來執行。
勞保是勞委會下面的，台民地區勞工保險局則是省政府下面的勞工保險局來處理；農保也是委託他是內政部主導，當時也是委託勞工保險局；公保是銓敘部負責，但是也是委託財政部的中央信託局的裡頭的公保處來處理，就是兩個院、三個不同的部會各種不同的法令規章來執行不一樣的健康保險，包括其他保險。
所以當時是虧損累累，勞保從民國39年開始到我們接放第二期規劃的時候，已經虧損了1,000多億農保，才從民國74年左右開始到全體執行是78年，他已經虧損了差不多300億，他是今年費率應該是11.4億，但是他收的的費用只有收6.8%，勞保是11.43%，但是實收7%，公保應該是11、12左右，但是他是說只有收7%左右，所以不同的執行單位不同的法律不同的各項規章，結果就是虧損。
我們最初的算計是量出為入，還有精算師來計算這個收費的費率，所以現在是由中央健保局也是配合衛福部的決策，在4.2%到6%這當中調整，英國它是公醫制度，美國是商業保險，只有我們台灣是單一的執行機關，單一的費率，單一的各種的規定，包括政府也分擔了部分，這樣子執行下來，我們的健保才能穩定，但是如果大家浪費的話，不管是你個人浪費，還是我們的醫療單位浪費，都可能造成健保的虧損，所以單一執單位單一執行費率，是非常重要的。」
