日  期：2021.12.09

主講人：陳保中所長

講  題：醫學與公衛共舞－從知識創新到公衛倡議

編  輯：李晴

校  稿：蔡元豪、蘇郁秦

我希望用3個故事來跟大家分享我過去30年來所做的事情，最後提一個我自己的期許。

一、 看不見的威脅—環境荷爾蒙與全氟碳化物

環境荷爾蒙就是內分泌干擾物質，1962年發表的《寂靜的春天》，就是在說人類如果使用太多殺蟲劑會影響生態，他藉由觀察鳥類，發覺其蛋殼越來越薄、繁衍完後代就死亡消失，來發現殺蟲劑造成的生態浩劫。1996年，作家Colborn發表了《失竊的未來》，並定義了內分泌干擾物質。

含氯的農藥、有名的DDT、工業的副產品(如PCB、阻燃劑、全氟碳化物)，或是大家最熟悉的塑化劑都是內分泌干擾物質，所以我們才要減少塑膠的使用，因為塑化劑的釋放，會造成我們內分泌的問題。

PFAS (全氟和多氟烷基物質)應用的範圍很廣，至少有200種以上的物質，早期就是因為它防油防水，所以才被應用在包裝。其中最有名的就是不沾鍋跟GORE-TEX (衣物)，高科技的公司也都有在使用PFAS，竹科排放的水就含有此化學物質。全氟碳化物在先天暴露後會間接影響到神經中樞的系統，進而影響到後天的飲食習慣，而它在人體的半衰期是5年，進去幾乎出不來，在血液裡面一直打轉；它在環境的半衰期則是50年到100年，所以環境汙染一定會經由食物鏈跑回人體，可見PFAS是一個嚴重的環境問題。

《黑水風暴》（Dark Waters）講述美國杜邦公司在維吉尼亞州的不當掩埋造成地下水有PFAS污染，大家可以去看，會更了解PFAS的危害。

我現在在做的橫向研究（在「特定同一時間點」內，對不同對象進行觀察與資料蒐集的分析方法），是想調查所有暴露在全部民眾裡的化學物質的濃度是多少，以建立背景值。

如果PFAS影響一開始的出生，則老鼠出生會變輕，長大以後理論上要變胖，可是我們的實驗到青春期之前，都沒看到變化。目前國際預測是青春期之後才會變胖，之前是不受影響，受影響的是甲狀腺的功能，接著就影響IQ、所有的神經行為、免疫，進而導致氣喘。即使內分泌干擾物質聽起來只會影響內分泌，但大家要知道，所謂的內分泌干擾物質都會跟雌激素的受體有不同的作用，所以傷害是全身性的。

多虧我們長期研究的結果，臺灣半導體協會在2017年就宣布不再使用PFAS了，現在台積電也要慢慢不使用，我們每月都會收到台積電的相關報告，而這就是公共衛生，不是只有發表論文說說而已，而是有辦法去改變台灣的環境、協助廠商改善，發表論文只是一個過程，這只是為了有科學證據的證明。

我在2012年和周邊亞洲國家成立亞洲出生世代聯盟（Birth Cohort Consortium of Asia, BiCCA），成立這個聯盟到目前為止，有來自16個國家的31個出生世代，大概8萬個小孩子在追蹤，特別是在東亞。日本跟韓國十分認真，它們另外各收了10萬個小孩做長期的觀察和追蹤，但台灣現在只有486人，甚至韓國在負責研究的就是他們的國家環境醫學研究所，規模龐大。

其實每個人身上都測得出來PFAS，只是有沒有意義，不是測出來就有問題，因為沒有「零檢出」這件事情，大家都有，關鍵是你用的儀器夠不夠靈敏，更重要的是在健康上面會不會影響，我們要知道得不是測得出來、測不出來，而是會不會影響到健康。

除了臨床的檢測服務，另一個就是風險溝通，例如2015年台北市發生鉛水管事件，我就要想用什麼方法最好能跟民眾溝通，又不會造成民眾的恐慌。鉛真正的影響是非常少的，因為台灣還有水塔，這打上去還會沉澱，真的跑到人體的機會不高，比較嚴重的是沒有檢驗過的的草藥，含鉛量高。

後來協助龍山寺的進香，訂定寺廟的PM 2.5標準並加以輔導，一開始董事長都跟我說：「陳老師，我都95歲了，從小到大都在龍山寺，1整天10小時在那我也沒事。」我說：「對，神明有保護啦。」當然不是，因為每一個人有不同的基因背景，不是所有人都會影響，只是董事長的基因背景就像很多老煙槍終生也不會得到肺癌一樣，但事實上風險還是存在，而訂標準當然是要保護所有人。其實推動龍山寺改善PM 2.5，還能讓信眾相信改善空汙的行動是對的，吸引其他寺廟效仿，雖然初期會引起巨大的反彈，甚至有寺廟問能不能用環保香，但其實環保香只是濃煙少，產生的顆粒太小反而會導致影響的面積更大，所以最好就是無煙進香。

二、 RCA汙染事件—正義與流行病學的法庭攻防

7萬多人的女性員工，1萬6000多的男性員工，其中有1375個人罹患癌症，那時候我就帶學生挨家挨戶去做飲用水調查，也在官司訴訟出庭作證，證明因果關係，這邊強烈建議未來做研究，所有的資料都要留存，因為有可能成為呈堂證物。我們跟台大的老師合作做動物實驗，用跟當地地下水的濃度配置一樣的混合物度去餵老鼠，做出來是什麼雄性乾腫瘤、雌性乳腺瘤、卵巢腫瘤子宮內膜增生，完全跟流行醫學觀察一模一樣，但這個是巧合，其實不同的動物是不能比的，我這邊是肝臟出問題，另外一個動物不見得是肝臟，但流行病學還是非常客觀的。

三、馬兜鈴酸——從兄弟洗腎到蝴蝶效應

我有一個學生想把他在洗腎室的觀察做成研究，他發現在不同地方開中藥店的兄弟通通要洗腎，我說聽起來合理，因為中草藥有鉛、汞、砷，後來持續研究馬兜鈴酸的影響與來源，政府成功在2003年開始禁用它。

後來還觀察到吃中藥的人很多是B型肝炎帶原者，所以將近6成的B型肝炎帶原者都有暴露到馬兜鈴酸，於是我們就想看馬兜鈴酸跟肝癌之間的關係是怎麼樣，看起來隨著劑量越高，肝癌症發生的越早，而這是國際性的發現，巴爾幹半島有地方性的腎病變，後來也發現是馬兜鈴酸的影響，因為小麥田旁邊的植物的種子有馬兜鈴酸，種子掉落後混進其他的收成，導致當地民眾長期低劑量攝入。

台灣的環境裡面，黃裳鳳蝶的食物就是馬兜鈴酸種，所以如果看到很多蝴蝶，先不要吃東西，回家洗手再吃，因為還是有潛在的風險。

四、 公共衛生的使命與「碰到壁就轉彎」

我希望能推動工會司法的修法，而現在也在許多人的幫助之下順利通過了，通過了可以幹嘛呢？公共衛生到底能做什麼？對於個人當然是診斷、治療、介入，公共衛生則是要做群體，也就是讓生病的人變少。

公共衛生無法取代臨床醫學，臨床醫學也沒辦法取代公共衛生，兩者是要相輔相成的，公衛不是只有解決疾病，而是讓大家更健康、減少發病、延長壽命，這個才是公共衛生的重點。

Take Home Message:

1.  時間管理

2.  掌握科學文獻：如果你對哪一個議題有興趣，要關注最新的發展，因為科學進步很快

3.  開啟無限的想像空間

4.  充分思考：思索你的創新或貢獻

5.  永遠保持熱情：熱情才是最重要的動力

6.  我的座右銘：「研究會碰到壁，碰到壁就轉彎，轉彎還是不行就自己開一條路」

Q&A

問：「演講中有提到您參與了RCA的訴訟案，想請問您在參與的過程中，有沒有發生一些讓你印象深刻的事情。」

答：「這個故事永遠講不完，我最後一天作證完，審判長問我：『陳老師，你做這個這麼多天，你有什麼心得或是有什麼建議？』我說我很想回台大法律學院開流行病學，為什麼？我們講的因果關係在跨界的法律有沒有因果關係？有。可是在跨界的因果關係的解讀真的是不一樣，為什麼？法律只有0跟100%，沒有中間的，有罪就有罪，沒罪就沒罪，沒有說中間的，所以這個就是在處理的過程中，一直常常被挑戰的地方，你的沒辦法對比代表什麼？他就有罪嗎？沒罪嗎？所以我一直覺得這種東西應該是要從學法律的學生開始教起，我知道目前新進的司法官訓練都會請教流行病學的老師去上課，這樣很好。」

問：「剛剛談到馬兜鈴酸，所長有說要小心蝴蝶，那我有兩個問題，第一個是想問馬兜鈴酸和蝴蝶的關係，是哪一種類的蝴蝶會有馬兜鈴酸呢？是蝴蝶在飛的時候的掉落的粉末中含有馬兜鈴酸嗎？還是其它的部分中含有呢？在南部有特別多的蝴蝶，特別是在這個時節，很多的民眾都會去賞蝶，不曉得有什麼方式可以預防接觸到馬兜鈴酸，或是說又可以賞蝶，又可以兼顧健康呢？」

答：「我沒辦法回答是哪個種類的蝴蝶，不過我們從巴爾幹半島的經驗知道說，是馬兜鈴屬的植物有馬兜鈴酸，特別是種子，當然蝴蝶它吃的食物不會是這個東西，所以主要是植物的掉落導致的污染，而不是蝴蝶的本身，但黃唐鳳蝶把馬兜鈴屬的植物當食物是沒錯，所以這還是要去請教昆蟲方面的專業人員，到底蝴蝶吃的部分是哪裡？他的蝴蝶體內會不會殘留？我沒有這方面的資料。

可是邊賞蝴蝶的時候同時飲食，就是有一定風險，不過真的還是要有好的科學證據，但目前是沒有這方面的研究。」

問：「中藥在我們這個社會裡面是非常普遍的，那目前如果我們還有人想要吃中藥，你有什麼建議呢？」

答：「我的個人立場跟看待西藥完全一樣，用得好叫做藥，用得不好就叫毒，沒有一種藥物是全然無毒的，目前常有的疑惑就是西藥副作用比較大，中藥好像就沒有，那是因為中醫理論是「君臣佐使」，所以他本身是沒有副作用的概念。

比如說我吃了什麼中藥，我拉肚子就是解毒，在中藥的理論是這樣，可是以現代科技對藥物的理解、對植物的理解，不可能完全沒有副作用。我們希望現在的中醫藥師或是食藥署，多多去檢驗，只是說既然是藥，就沒有長期使用的可能性，因為長期使用就不應該叫做藥，除非他是像糖尿病用藥或是高血壓用藥，這種需要長期服用，其它藥物拿去治療外傷或感冒的，應該都不可能用長期。

現階段唯一的建議就是使用確保沒問題的科學中藥，不過要使用就要考慮它的適應症，而適應症的期間合理、符合常規，才可以放心吃。這裡要提醒每一位中醫師，自己要去瞭解病人的狀況，我要用的藥安不安全，絕對不要違規使用。」

問：「想請問您在做研究或執行任務的時候，如果遇到力不從心，或者是因為外力因素沒有辦法去達到目的的時候，您都怎麼面對的？」

答：「我的座右銘是『永遠要學會轉彎』，不是所有東西都是順利的，你一定會碰壁、被拒絕。我先講一下RCA的自救會，我當然期望所有病毒都跟RCA有關，這樣就有確切的科學證據，但事實就是沒有辦法，但只有堅持科學的證據，對RCA的勞工才是最大的保障，今天我只要偏頗了，法官會不信任我，絕對是對RCA勞工不利的。

如果現有的科學證據還不夠完整，就只能繼續做研究，在法院上面出庭時也有類似的情形，不是所有事情都很順利，對方隨時會翻出很多的反駁跟證據，中間其實經歷不少挫折，因為我們的證據都不是很充分，只能盡量去找國外現有的證據去做推論，那也真的廢了九牛二虎之力才向負責癌症分類的主要負責人聯繫，跟他請教如何分類細節等等，因為那些都是出庭作證時很重要的佐證，所以你永遠保持著你的熱情，雖然不見得能百分之百回答出來法官的問題，可是在找尋的過程你會受到很多人的支持。

基本上我們不會去沒有根據地隨便亂說，所以當然不清楚的時候一樣，像看國外得文獻，你會發現很多背景是不知道的，你都要去詢問那個作者，當初做致癌物質分類的人的考量是什麼。」